رژیم کم پروتئین برای بیماری کلیه و اهمیت آن در به تأخیر انداختن دیالیز
در این مقاله، به بررسی اهمیت رژیم غذایی کم پروتئین (LPDs مخفف low-protein diets) که در سراسر دنیا برای بیماری مزمن کلیوی مورد آزمایش و تجربه قرار گرفته است می‌پردازیم.
رژیم‌های غذایی کم پروتئین هم در کشورهای توسعه‌یافته و هم در کشورهای کم‌درآمد و هم در بیمارانی که از جنبه سواد مشکل دارند، امکان‌پذیر است، و همچنین یک رژیم غذایی ایمن است، از جمله در دوران بارداری و در سنین بالا.
بیمارانی که برایشان رژیم غذایی کم پروتئین تجویز می‌شود، تمایل بیشتری به پیروی و پایبندی به این تغییر در شیوه زندگی‌شان دارند، مشروط بر اینکه رژیم غذایی تنظیم‌شده با نیازهای فردی آن‌ها منطبق باشد. با وجود فهرست‌های زیادی که شامل گزینه‌های مختلف غذایی و توصیه‌های پزشکی است، دیگر نیازی به ارائه رژیم‌های کم پروتئین با یک منوی غذایی، یک ماده یا یک مکمل خاص، یا با سطح خاصی از محدودیت پروتئین نداریم. شواهد نشان می‌دهد که بهترین رژیم‌های غذایی اغلب رژیمی هستند که خود بیماران انتخاب می‌کنند، و زیاد بر زندگی روزمره آن‌ها تأثیر نمی‌گذارد و شروع دیالیز را تا زمانی که تحت کنترل بالینی دقیق و ایمن است به تأخیر می‌اندازد. منوهای رنگارنگ جمع‌آوری‌شده از سرتاسر جهان به ما یادآوری می‌کند که رژیم کم پروتئین لزوماً به معنای از بین رفتن لذت تهیه یک غذای خوشمزه نیست. بنابراین نظر نهایی به بیماران اختصاص داده شده است: رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین می‌توانند لذت‌بخش باشند.
رژیم‌های کم پروتئین و ایجاد تغییرات در عادات غذایی
در هزاره جدید پیشرفت‌های عظیمی در پزشکی صورت گرفته است: ده‌ها داروی جدید به بازار آمده‌اند. رویکردهای تشخیصی جدیدی ایجاد شده است. ژن‌های جدید با عملکرد خاص آن‌ها مرتبط شده‌اند و اسرار ژنوم انسان به تدریج در حال کشف شدن است. با این حال، علی‌رغم پیشرفت‌هایی که در بسیاری از زمینه‌ها حاصل شده است، ما درمورد تغذیه که اساس زندگی انسان است هنوز اطلاعات بسیار کمی داریم.
رابرت کاپا (عکاس) تصویری را در طول جنگ جهانی دوم گرفت که یک سرباز آمریکایی بسیار قدبلند و جوان را به تصویر می‌کشد که در کنار یک چوپان ایتالیایی بسیار کوتاه‌قد چمباتمه زده است تا سعی کند از منظر او وقایع را ببیند. این اتفاق را می‌توان نمونه‌ای از چگونگی ترکیب پیش‌زمینه های مختلف ژنتیکی و تغذیه‌ای برای تولید فنوتیپ‌های (رخ‌واره‌های) متفاوت در نظر گرفت. درواقع، تنها پس از جنگ جهانی دوم بود که دوره جدیدی از بررسی تغذیه و رژیم‌های غذایی، به عنوان عوامل تعیین‌کننده سلامت و بیماری رایج شد.
مطالعه هفت کشور (SCS مخفف Seven Countries Study) اولین مطالعه بزرگی بود که با جمع‌آوری اطلاعات از کشورهای مدیترانه و شمال اروپا، ژاپن و ایالات متحده آمریکا رژیم غذایی و سبک زندگی را به همراه سایر ریسک فاکتورها مانند بیماری‌های قلبی عروقی بررسی کرد. یافته‌های این مطالعه شهودهای قبلی را تسریع کرد و نظریه جدیدی را درمورد نقش رژیم غذایی در تعیین سلامت جمعیتی و به‌ویژه بروز بیماری‌های قلبی عروقی و نئوپلازی ارائه کرد.
با استناد به این مطالعه، در اواخر دهه ۱۹۴۰، مردان میانسال به ظاهر سالم «در خیابان‌های آمریکا مرده بودند»، در حالی که کارگران فقیر ایتالیایی در خیابان‌های ناپل زنده ماندند. بررسی اپیدمیولوژی رژیم غذایی مدرن بامطالعات SCS شروع شد، که مفهوم جمعیت‌های سالم، ارتباط بین سطح کلسترول و بیماری‌های قلبی عروقی، رابطه بین فعالیت بدنی و سطح مواد مغذی در جریان خون را پدید آورد. عجیب است، در حالی که شواهدی درمورد مزایای رژیم‌های غذایی مدیترانه‌ای گیاهی در حال انباشته شدن بود، جمعیت جهان به سمت دریافت پروتئین بالاتر رفتند، که اخیراً به دلیل داده‌های در حال ظهور درمورد اثرات منفی رژیم‌های غذایی به‌ویژه رژیم‌های غنی از گوشت قرمز و غذای فرآوری‌شده کاهش یافته است. اخیراً شاهد کشف مجدد رژیم غذایی مدیترانه‌ای – که از نظر گوشت قرمز ، ناچیز و به جای چربی‌های حیوانی سرشار از روغن‌های گیاهی است – و چند رژیم غذایی گیاهی و غذاهای سنتی دیگر بوده‌ایم که گرایش به غذاهای ناسالم، بسته‌بندی‌شده و سریع آماده‌شونده را کم می‌کند.
Photo by Valeria Boltneva from Pexels
مطالعات SCS اهمیت انطباق با عادات محلی را به ما آموخت و پیشنهاد کرد که بهترین نتایج را می‌توان با تشویق به مصرف غذاهای سنتی محلی به دست آورد: شکلات تلخ در هلند، روغن زیتون در ایتالیا و یونان، و ماهی خام در ژاپن.
کلیه آینه درخت‌واره رگ‌های بدن است و آنچه برای قلب مفید است برای کلیه نیز مفید است. بنابراین، یک رژیم غذایی مدیترانه‌ای یا گیاهی ممکن است نقطه شروع خوبی برای پیروی از یک رژیم مناسب کلیه باشد و مطالعه پیشینه بیماران و “غذاهای سالم” سنتی فرهنگ آن‌ها ممکن است به یافتن گزینه‌های امکان‌پذیر رژیم غذایی کمک کند.
رژیم‌های غذایی کم پروتئین از دیدگاه جهانی
مطالعات SCS ما را به دوران پس از جنگ جهانی دوم می‌برد، دورانی که در آن در نتیجه جنگ، تقریباً به طرز متناقضی تبادلات فرهنگی افزایش یافته بود. در طول جنگ و پس از آن تمایل به اشتراک‌گذاری اطلاعات درمورد پیشرفت‌های دانش پزشکی بسیار گسترده بود. در همین حال با وجود تغییرات پیچیده اجتماعی و فرهنگی، علاقه به رژیم غذایی و تغذیه تعدیل شد.
نفرولوژی (کلیه‌شناسی: nephrology) با سرعتی باورنکردنی پیشرفت کرد. دیالیز امکان‌پذیر شد، سپس به طور گسترده در کشورهای غربی در دسترس قرار گرفت و هنوز هم در جوامع سالخورده نیز به طور فزاینده‌ای مورد نیاز است. با گذشت پنجاه سال از آغاز درمان‌های دیالیز، موضوع انتخاب موارد مناسب برای دیالیز دوباره در مقیاس جهانی مطرح شده است. از آنجایی که دیالیز تقریباً برای دو سوم جمعیت جهان و حتی در کشورهای ثروتمند، در دسترس یا مقرون به صرفه نیست، این محدودیت منابع پرسش‌هایی را درباره درمان در بیماران بسیار مسن یا دارای بیماری‌های زمینه‌ای دیگر مطرح می‌کند.
برنامه‌هایی که جوزپه رموتزی (Giuseppe Remuzzi) برای بهبود و بقای بیماران مبتلا به آسیب حاد کلیه (AKI) یا بیماری مزمن کلیه (CKD) در کشورهای در حال توسعه طراحی کرد، نشان داد که روش‌های مدیریتی ساده و کم‌هزینه می‌تواند برای کاهش سرعت پیشرفت CKD در هزاران نفر از بیمارن مورد استفاده قرار گیرد.
تجربه کشورهای آفریقایی نشان می‌دهد که یک رژیم غذایی متعادل، با محتوای پروتئین محدود را می‌توان در بسیاری از جوامع و فرهنگ‌ها، از جمله جومع کم‌درآمد و کم‌سواد هم پیشنهاد داد. با توجه به “اپیدمی خاموش” بی‌سوادی در کشورهای توسعه‌یافته، استراتژی‌های مورد استفاده در آفریقا می‌تواند در اروپا نیز مورد استفاده قرار گیرد، همان‌طور که یک گزارش ایتالیایی نیز این موضوع را تأیید می‌کند.
سیاست “دیالیز زودهنگام، دیالیز برای همه” اکنون با “آگاهانه عقب انداختن آن” جایگزین شده است، با توجه به این که همیشه زنده ماندن افراد را بیشتر نمی‌کند، به ویژه در بیماران بسیار مسن یا دارای بیماری‌های زمینه‌ای دیگر. در نتیجه، ترجیحات و علاقه‌ها به تأثیر رژیم‌های غذایی کم پروتئین برای تأخیر در پیشرفت بیماری مزمن کلیه، به توجه به نقش بالقوه آن‌ها به عنوان تثبیت‌کننده‌های متابولیک، به داشتن دوره طولانی‌تر تعادل بالینی قابل قبول بدون دیالیز، و در نهایت به امکان‌سنجی و پیدا کردن استراتژی‌های اجرایی جدید تغییر کرده است.
چه چیز دیگری می توانیم از این موضوع بیاموزیم؟
به دنبال گزارش‌های میچ (Mitch) و رموزی (Remuzzi)، که مقاله محوری‌شان با عنوان “رژیم های غذایی برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، هنوز هم ارزش تجویز کردن را دارد” را بازنگری می‌کند، بسیاری از جنبه‌های جدید و جالب از رژیم‌های غذایی کم پروتئین در دهه گذشته پدیدار شده است. نویسندگان این مقاله بر شواهدی با کیفیت بالا و از کارآزمایی‌های بزرگ تمرکز می‌کنند، همچنین اشاره می‌کنند که چگونه مطالعات مشاهده‌ای در عمل ابزارهای مهمی را برای پیاده‌سازی‌های بالینی نشان می‌دهند.
اصول مختلف که در ادامه ارائه می‌شوند پیام‌هایی را منتقل می‌کند و همچنین ممکن است باورهای رایج درباره رژیم‌های غذایی کم پروتئین را از بین ببرد.
به طور خلاصه:
- اجرای رژیم‌های کم پروتئین امکان‌پذیر است.
- رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین بی‌خطر هستند و می‌توان با رعایت کامل آن‌ها را دنبال کرد.
- رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین با شرایط مختلف سازگار هستند و می‌توانند با “منوهای” متفاوتی طراحی شوند.
- رژیم‌های کم‌پروتئین نباید خسته‌کننده باشند.
- رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین به یک موقعیت جغرافیایی یا عادت غذایی خاص محدود نمی‌شوند.
- رژیم‌های کم پروتئین می‌توانند خوشمزه باشند.
اجرای رژیم‌های کم پروتئین امکان‌پذیر است
اجرای رژیم های کم پروتئین در همه‌جا امکان‌پذیر است: در کشورهایی مانند ایتالیا، که در آن چند گزینه جایگزین در این باره ایجاد شده است، و همچنین در کشورهایی مانند ژاپن، هند، برزیل، روسیه، سوئد و رومانی، که در آن‌ها به طور معمول گزینه‌های کمتری برای اجرا وجود دارد.
شواهدی وجود دارد که رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین بی‌خطر هستند، مشروط بر اینکه به درستی تجویز شوند، و بیماران به‌طور منظم مورد معاینه قرار گیرند تا اطمینان حاصل شود که از نشانه‌هایی که به آن‌ها داده شده است پیروی می‌کنند. این موضوع در همه مقالات وجود دارد که بر اهمیت کنترل دقیق بالینی بیماران تحت این رژیم توسط نفرولوژیست و متخصص تغذیه یا حتی بهتر از آن توسط یک تیم کاری بزرگتر تاکید شده است.
این رژیم‌ها علاوه بر توجه به نیازهای خاص هر بیمار باید با محیط، فرهنگ و آداب مذهبی و محلی آن‌ها نیز سازگار شوند. سازگاری با عادات محلی، و توجه به نیازهای هر بیمار کلید موفقیت است. در کشورهایی مانند استرالیا یا ایالات متحده، که در آن‌ها میزان پروتئین دریافتی معمولا بسیار بالاتر از ۱.۲ گرم پروتئین در روز به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است، کاهش پروتئین رژیم غذایی می‌تواند به معنی مصرف میزان پروتئین ۰.۸ گرم در روز به ازای هر کیلوگرم وزن باشد. در کشورهای فقیرتر نیز برای متعادل کردن وضعیت سوءتغذیه ممکن است میزان مشابهی مورد نیاز باشد.
در دسترس بودن مکمل‌های اسید آمینه و کتواسید (ketoacid) به ساده‌سازی استراتژی‌های رژیم غذایی کمک می‌کند و استفاده از آن‌ها کاهش بی‌خطر پروتئین دریافتی را حداقل در برخی از بیماران تا ۰.۳ گرم در کیلوگرم در روز ممکن می‌سازد. تجارب اروپایی و آسیایی به طور قابل ملاحظه‌ای مثبت هستند، هر دو با رژیم‌های کم و بسیار کم پروتئین، حتی برای دوره‌های زمانی طولانی.
شواهدی که درباره نقش مطلوب رژیم‌های غذایی مکمل گیاهی با محدودیت متوسط پروتئین بر رشد جنین وجود دارد، عنصر مهمی است که ایمنی این رویکرد را نشان می‌دهد، البته تا زمانی که نظارت چند رشته‌ای دقیق روی افراد وجود داشته باشد.
تجربه ایتالیایی‌ها درمورد غذاهای بدون پروتئین مورد توجه خاصی است. این محصولات که فقط در این کشور به صورت رایگان در دسترس هستند، نشان‌دهنده راه آسانی برای افزایش مصرف انرژی بدون افزایش بار نیتروژن، فسفات یا پتاسیم در رژیم غذایی هستند.
بنابراین، تأکید می‌کنیم که «بهترین رژیم غذایی» رژیمی است که هر بیمار با پیروی از آن موافقت می‌کند و به او اجازه می‌دهد تا زندگی اجتماعی فعال خود را حفظ کند و در عین حال ناهنجاری‌های متابولیک را اصلاح کرده و شروع دیالیز را تا حد امکان به تأخیر بیاندازد. منوهای رنگارنگ گردآوری‌شده از سرتاسر جهان نه‌تنها رژیم‌های عملی، بلکه رژیم‌های فوق‌العاده با غذاهای خوشمزه هستند و نشان می‌دهند که کاهش مصرف پروتئین نیازی به کاهش لذت خوردن غذاهای آماده و خوشمزه ندارد.
نتیجه‌گیری
در پایان، ما تأکید می‌کنیم که این موضوع نشان می‌دهد که ما نباید رژیم های کم پروتئین را به عنوان لیستی از “غذاهای محدود یا ممنوعه” بدانیم و برعکس باید شروع به ارائه گزینه‌هایی واجد ویژگی “غذاهای نامحدود و مجاز” به بیماران خود کنیم.
بنابراین پیام نهایی برای بیماران این است: رژیم های غذایی کم پروتئین موثر و بی‌خطر هستند، اما باید تلاش کرد تا آن‌ها را خوشمزه و آسان کنیم.
چیزی که می‌خورید می‌تواند خوشمزه و دلپذیر باشد، حتی در رژیم غذایی کم پروتئین
ترجمه اختصاصی توسط دارومارو
منبع:
Piccoli, G.B., Cupisti, A. ‘Let food be thy medicine…’: lessons from low-protein diets from around the world. BMC Nephrol ۱۸, ۱۰۲ (۲۰۱۷), under CC,BY.
